Programa de vinculación

Abstract

This article describe a sentinel event secondary to an incompatible blood transfusion in a 38-year-old woman with a 17.6-week twin gestation at the time of the events, hospitalized for impending miscarriage. Despite being hemodynamically stable and lacking documented clinical criteria for transfusion, a red blood cell concentrate was prescribed. During the preparation and administration of that component, an A Rh positive concentrate was mistakenly transfused, even though the patient was O Rh positive. As a result, an acute hemolytic reaction occurred with refractory hemodynamic deterioration and fatal outcome. Based on the case analysis, flaws in the implementation of Essential Patient Safety Actions (EPAS) were identified. Lessons learned and operational recommendations aimed at preventing recurrences are presented: standardization of identification with two identifiers, cross-checking by two competent transfusion personnel, and strengthening of a just culture for recording and analyzing sentinel events. This case underscores the need for strict adherence to EPAS in obstetric care to improve safety and quality of care.

Se trata de un Estudio de Caso (investigación bibliográfica/documental) realizado a partir del análisis de un expediente institucional del Área de Arbitraje en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) con el objetivo de contribuir a la consolidación del conocimiento médico respecto a las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente, mismas que actualmente son de carácter obligatorio en el país, pero que, en experiencia de la CONAMED, aún no se aplican en su totalidad, sea por desconocimiento o incluso miedo a represalias. Se describe un evento centinela secundario a una transfusión sanguínea incompatible, en mujer de 38 años con gestación gemelar de 17.6 semanas al momento de los hechos, hospitalizada por aborto inminente. Pese a encontrarse hemodinámicamente estable y sin criterios clínicos documentados para transfusión, se indicó un concentrado eritrocitario. Durante la preparación y administración de dicho hemocomponente, se transfundió por error un concentrado A Rh positivo, siendo que la paciente era O Rh positivo. Derivado de lo anterior, se presentó reacción hemolítica aguda con deterioro hemodinámico refractario y evolución fatal. A partir del análisis del caso, se identificaron fallas en la implementación de las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente (AESP). Se exponen lecciones aprendidas y recomendaciones operativas orientadas a prevenir recurrencias: estandarización de la identificación con dos identificadores, verificación cruzada por dos personas competentes en transfusiones, y fortalecimiento de la cultura justa para el registro y análisis de eventos centinela. Este caso subraya la necesidad de adherencia estricta a las AESP en la atención obstétrica para mejorar la seguridad y la calidad asistencial.