Clase social, modos de vida y salud bucal en Colombia : Un aporte analítico-metodológico

Abstract

La Determinación Social, ―una de las principales categorías de la Salud Colectiva Latinoamericana ― se ancla en las teorías críticas para entender las inequidades del proceso salud-enfermedad-atención en el marco de los procesos de transformación de acumulación de capital. Este marco conceptual propone revisar las inequidades en tres niveles interrelacionados: uno general, que se refiere a las formas de organización de la sociedad; uno particular, modos de vida, que da cuenta de las formas de vida que comparten los grupos; y uno individual, estilos de vida, fenotipo y genotipo relacionado con las decisiones y características biológicas individuales. Dentro de las sociedades capitalistas, la categoría de análisis más relevante es la de Clase Social. De acuerdo con la economía política clásica, son las relaciones de dominación/explotación y participación de los medios de producción y de la riqueza socialmente producida lo que ubica a las personas en un lugar de “privilegio” o de “explotación”. Carlos Marx denominó clase burguesa y clase proletaria a las clases antagónicas del capitalismo. Las transformaciones en las formas de acumulación de capital han transformado el trabajo y las relaciones de clase, por ello el panorama de análisis de clase en la actualidad es mucho más complejo. La clase social corresponde al nivel más general de determinación En el segundo nivel o dimensión de la determinación social se encuentran los modos de vida, dado que representan la posibilidad de explicar cómo y por qué determinados grupos, en este caso clases sociales que viven en determinados contextos, bajo determinadas condiciones materiales presentan distintos patrones de distribución de los procesos salud enfermedad y distintas formas de acceso a tratamiento. La categoría “modo de vida” hace las veces de mediador en esa relación estructura- individuo/sujeto, permitiendo estudiar las dinámicas sociales de los colectivos, en relación con procesos subjetivos más individuales y las dinámicas históricas que afectan el grupo. Sin embargo, es justamente en este nivel medio en el que menos avance analítico-metodológico se ha hecho desde la Salud Colectiva. El IV Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB IV) en Colombia fue diseñado bajo el marco conceptual de la Determinación Social de la Salud. En la literatura es frecuente encontrar estudios de desigualdad en salud bucal que han dado cuenta de diferencias en la distribución de la enfermedad por edad, sexo, pertenencia étnica, clase sociales (en versiones cercanas a la estratificación social, casi todos). Sin embargo, entre estas diferencias bien documentadas queda una pregunta por el contexto en el que suceden dichas relaciones y qué está mediando dicha relación. Esta tesis tiene como objetivo comprender la relación entre clase social, modos de vida y la caries dental (índice COP) y las posibilidades de acceso a tratamiento de la misma (índice de cuidado e índice de necesidad de tratamiento) a partir de los datos recolectados en el ENSAB IV. A partir del análisis secundario de los datos del ENSAB IV establecimos correlaciones entre variables para cada uno de los tres dominios de determinación social: general (posición de clase), particular (modos de vida) e individual (indicadores COP, cuidado y necesidad de tratamiento). En un segundo momento pusimos a prueba las relaciones entre los 3 niveles de determinación. La primera etapa corresponde a una clasificación de posiciones de clase para Colombia, es decir —usando una combinación de análisis teórico (de las condiciones de trabajo de América Latina y el país) y metodológico (principalmente, haciendo uso de técnicas estadísticas multivariadas) — dar cuenta de las formas de organización de la sociedad, en este caso de la estructura de clase. Mediante un análisis de conglomerados de tipo jerárquico obtuvimos cinco posiciones de clase: empleados, trabajadores no calificados, jubilados/rentistas, desempleados, trabajadores independientes. El segundo momento corresponde al análisis de modos de vida. Éste incluyó 2 tipos de análisis distintos: uno en la que establecimos, con un análisis de conglomerado de tipo jerárquico, una tipología de condiciones de vida: urbana media”, urbana popular y rural precaria tomando como referencia características de la vivienda, acceso a servicios públicos y alimentos y las zonas en las que viven las personas. En el segundo análisis, totalmente independiente del anterior, utilizamos correlaciones policóricas para establecer una variable numérica para condiciones de vida y cuidado-institucional- consumo, y posteriormente análisis de factores y ecuaciones estructurales para dar cuenta de las relaciones entre los tres componente de los modos de vida propuestos teóricamente: condiciones de vida, y el ciclo cuidado-particular-consumo/cuidado- institucional-consumo. Para el primer tipo de análisis de modo de vida, mediante unos modelos de análisis de varianza evaluamos el efecto de posición de clase, condiciones de vida (conglomerados), y edad (dado que la caries dental es una enfermedad acumulativa a lo largo de la vida, y por lo tanto es importante controlar el efecto de la edad) en la salud oral (usando los indicadores COP, cuidado individual, y necesidad de tratamiento, los dos últimos dan cuenta del acceso a servicios de salud). De esta manera demostramos que las personas pertenecientes a las posiciones de clase más explotadas y que viven en peores condiciones de vida (rural precaria) tienen más enfermedad activa y mayores necesidades de tratamiento. Sin embargo, ello no se da en relaciones lineales, o unidireccionales. Con el segundo tipo de análisis de modos de vida, mediante un análisis de factores, y ecuaciones estructurales establecimos las relaciones entre los tres componentes de los modos de vida y la dimensión singular representada por los indicadores COP, necesidad de tratamiento y cuidado individual). Este análisis nos permitió mostrar como el modelo teórico de los modos de vida compuesto por las condiciones de vida, y el ciclo cuidado-particular-consumo era pertinente y como el factor resultante que denominamos modo de vida tenía una relación con los índices clínicos utilizados en el análisis. Finalmente, mediante un análisis de varianza, establecimos las relaciones entre las tres dimensiones de determinación: el general representado por la clase social (posición de clase), el particular representado por el modo de vida y el singular representado por los indicadores clínicos. Esta tesis constituye un aporte analítico-metodológico en la medida que enmarca el análisis de los datos cuantitativos en un proceso de constante revisión de la teoría y del contexto en el cual fue recabada dicha información. También lo es en la medida que plantea un acercamiento a una clasificación de clases para el país, y de modos de vida en relación con ellas, creadas específicamente para el análisis del proceso salud- enfermedad-atención bucal. Otro aporte analítico metodológico importante está relacionado con la superación del análisis “tradicional” de la estratificación, es decir, que no presentamos las relaciones clase social y enfermedad-atención bucal como gradientes, sino que mostramos las diferencias en la distribución de la enfermedad y posibilidades de acceso a tratamiento y cuidado en salud bucal como resultado de configuraciones de modos de vida distintas en relación con la clase social, en las que no necesariamente hay una relación directamente proporcional entre clases más explotadas y empobrecidas con mayor presencia de caries o menor tratamiento. Como todo análisis enmarcado en una perspectiva marxista y desde la Salud Colectiva, estos análisis corresponden al contexto colombiano para el momento histórico actual. Posteriores análisis, o para contextos distintos, necesitan volver sobre el análisis de la situación de trabajo y del proceso salud-enfermedad-atención específico a estudiar