Aplicación del análisis causa-raíz mediante el diagrama de Ishikawa en tres casos de infecciones asociadas a la atención de la salud.

Abstract

Healthcare-associated infections (HAIs) in Intensive Care Units (ICUs) represent a major challenge to patient safety and the overall quality of medical care. These infections not only increase hospital morbidity and mortality but also have a considerable economic impact at both the institutional and individual levels by prolonging hospital stays and raising treatment costs. This study analyzes three clinical cases documented in medical rulings issued by the National Medical Arbitration Commission (CONAMED) in 2010, 2012, and 2015, in which patients developed HAIs during their ICU stay. Using the Ishikawa diagram, primary and secondary causes associated with the development of these infections were identified and grouped into six categories: patient, clinical management, medical devices, procedures, environment, and healthcare personnel. Among the most relevant risk factors were prolonged empirical antibiotic therapy, the concurrent use of multiple invasive devices, extended hospitalization, and deficiencies in hand hygiene among healthcare staff. The most frequently isolated microorganism was Pseudomonas aeruginosa, a pathogen commonly linked to severe nosocomial infections. The analysis demonstrated that the use of the Ishikawa diagram is a valuable tool for comprehensively visualizing the underlying causes of HAIs. Its application helps identify areas for improvement in clinical protocols, strengthen aseptic practices, and enhance healthcare personnel training, ultimately contributing to greater hospital safety and the prevention of adverse events in critical care units.

Las infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) constituyen un desafío significativo para la seguridad del paciente y la calidad de la atención médica. Estas infecciones no solo aumentan la morbilidad y la mortalidad hospitalaria, sino que también generan un impacto económico considerable, tanto a nivel institucional como individual, al prolongar la estancia hospitalaria y elevar los costos del tratamiento. En este trabajo se analizan tres casos clínicos documentados en dictámenes médicos de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) correspondientes a los años 2010, 2012 y 2015, en los cuales los pacientes desarrollaron IAAS durante su estancia en UCI. A través del uso del diagrama de Ishikawa se identificaron las causas principales y secundarias relacionadas con la aparición de estas infecciones, agrupadas en seis categorías: paciente, manejo clínico, dispositivos médicos, procedimientos, medio ambiente y personal de salud. Entre los factores de riesgo más relevantes se destacan la antibioticoterapia empírica y prolongada, el uso de dispositivos y material médico, la estancia hospitalaria prolongada y las deficiencias en la higiene de manos del personal sanitario. El microorganismo aislado con mayor frecuencia fue Pseudomonas aeruginosa, agente comúnmente asociado con infecciones nosocomiales graves. El análisis evidenció que el empleo del diagrama de Ishikawa constituye una herramienta útil para visualizar de manera integral los factores que intervienen en las IAAS. Su aplicación permite identificar áreas de mejora en los protocolos clínicos, reforzar las medidas de asepsia y optimizar la capacitación del personal de salud, contribuyendo así al fortalecimiento de la seguridad hospitalaria y a la prevención de eventos adversos en las unidades críticas.