Análisis de las Notificaciones de Eventos Adversos Registrados y No Registrados, en el Proceso Perioperatorio de Pacientes Quirúrgicos Atendidos en el Hospital Juárez del Centro.

Abstract

Introduction: Adverse events (AE) are those complications to a greater or lesser degree that derive from a health care process, originated by diverse causes and risk factors of both the staff and the patient. Objective: To identify the incidence, causes, risk factors, severity and periodicity of adverse events recorded and not recorded during the perioperative process in surgical patients attended at Hospital Juárez del Centro. Methodology: Quantitative, observational, descriptive-correlational and cross-sectional study to be carried out at the Hospital Juárez del Centro during the period March-August 2022 Results: Of the AEs that occurred, 82% were observed and only 18% were reported. Of the total AEs, multicausalities were identified for the occurrence of these eventualities, predominantly incidents related to clinical procedures (51.72%), followed by incidents related to the communication process (27.58%), then incidents related to medication (10.34%), then incidents caused by various deficiencies (6.89%) and finally those related to hospital care (3.44%). Multifactorialities were observed, with 42.85% of the factors related to education and training, 14.28% to task-related factors, 10.71% to individual factors and factors related to equipment and resources, followed by factors related to communication, team and social factors, and patient factors with 7.14%. Likewise, 83.23% were of mild severity and 11.76% of moderate severity.It was established that for every 100 admissions there is a 2.26% probability of developing an adverse event.Discussion: The results in the variable of incidence, cause, risk factors and severity coincide with previously conducted research; regarding incidence, the data obtained remain below with 7.54% and 2.05% in comparison the results achieved by Naldy E et.al.2018 and Arias, J et.al.2020 respectively Conclusions: It is possible to say that there is a lack of culture of registration and notification of AE; likewise due to its multicausality and multifactoriality, it is necessary to implement strategic measures that contribute to the decrease of such events by promoting the registration and notification of these incidents that allow identifying more cases, carrying out an improvement plan for patient safety and consequently a decrease and greater control of them.

Introducción: Los eventos adversos (EA) son aquellas complicaciones en mayor o menor grado que se derivan de un proceso de atención en salud, originados por diversas causas y factores de riesgo tanto del personal como del paciente. Objetivo: Identificar la incidencia, causas, factores de riesgo, severidad y periodicidad de los eventos adversos registrados y no registrados durante el proceso perioperatorio en pacientes quirúrgicos atendidos del Hospital Juárez del Centro. Metodología: Estudio de tipo cuantitativo, observacional, descriptivo-correlacional y de corte transversal que se realizará en el Hospital Juárez del Centro durante el periodo de marzo-agosto 2022 Resultados: De los EA que se presentaron, el 82% fueron observados y tan solo el 18% notificado. De los EA totales, se identificaron multicausalidades para la aparición de estas eventualidades, predominando los incidentes relacionados con procedimientos clínicos (51.72%), seguido por incidentes relativos al proceso de comunicación (27.58%), posterior los incidentes relacionados con la medicación (10.34%), después incidentes ocasionados con deficiencias diversas (6.89%) y finalmente aquellos relacionados con los cuidados hospitalarios (3.44%). Se observaron multifactorialidades, predominando con el 42.85% factores ligados a formación y entrenamiento, con 14.28% factores ligados a tareas, con 10.71%, factores individuales y factores ligados a equipamiento y recursos, seguidos los factores relacionados a la comunicación, factores de equipos y sociales y factores de los pacientes con 7.14%. Así mismo el 83.23% fueron de severidad leve y el 11.76% de severidad moderada. Se estableció que por cada 100 ingresos hay un 2.26% de probabilidad de desarrollar algún evento adverso. Discusión: Los resultados en la variable de incidencia, causa, factores de riesgo y severidad coinciden con investigaciones realizadas previamente; en lo que respecta a la incidencia, los datos obtenidos se mantienen por debajo con un 7.54% y 2.05% en comparación los resultados logrados por Naldy E et.al. 2018 y Arias, J et.al. 2020 respectivamente Conclusiones: Es posible decir que hay una falta de cultura de registro y notificación de EA; así mismo por su multicausalidad y multifactorialidad, es necesario implementar medidas estratégicas que coadyuven a la disminución de dichos sucesos mediante el fomento del registro y notificación de estos incidentes que permitan identificar más casos, llevar a cabo un plan de mejora para la seguridad del paciente y por consiguiente una disminución y mayor control de los mismos.